Università di Pisa
Dipartimento di Ingegneria Meccanica, Nucleare e della Produzione

Richiesta di rimborso missione   FORFETTARIO

Inserire nome e cognome del richiedente: 
Inserire la destinazione della missione:      

ANDATA Inserire la data, l'ora e il luogo di inizio missione:
RITORNO Inserire la data, l'ora e il luogo di fine missione:  
KM percorsi (selezionare l'opzione che interessa):  Km. da addebitare sul fondo: 
Specificare mezzo (solo se dell'Ateneo): 
SPESE DI VIAGGIO: DESCRIZIONE MONETA IMPORTO
MONETA IMPORTO MONETA IMPORTO MONETA IMPORTO
Carburante:
Pedaggi autostradali:
Altro (specificare)

Il sottoscritto richiede il rimborso come sopra descritto e allega n.        giustificativi dei pagamenti effettuati.
Dichiara inoltre che sono relativi a spese personalmente sostenute e personalmente derivate dall'espletamento della missione.

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PISA, lì 

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